患者确诊肿瘤，因“疾病名称”不符条款遭保险公司拒赔？法院判了！

cnofor

    近年来，随着经济社会发展和群众健康保障意识不断增强，人身保险已成为家庭风险防范、个人健康保障的重要安排。与此同时，因保险条款理解差异等引发的合同纠纷时有发生。近日，北京市昌平区人民法院通报涉人身保险合同纠纷审理情况并发布典型案例，切实保护保险消费者合法权益，促进保险行业高质量发展。
    在发布的一件案例中，杨先生于2019年投保某保险公司的终身重疾险，基本保险金为50万元，合同约定如确诊承保的轻症疾病，可获赔20%的基本保险金且豁免后续保险费用。
    2025年2月，杨先生被诊断为颅内动脉瘤，后选择保守观察并申请轻症疾病理赔，遭到保险公司拒赔。
    对此，保险公司辩称，杨先生被确诊为“颅内动脉瘤”，系颈动脉长有瘤体，并非保险合同承保的“脑动脉瘤”，且并未按照合同约定接受手术或放射治疗。因此，无论是确诊疾病还是治疗方式，杨先生均不符合理赔标准。
    法院经审理认为，案涉保险合同载明承保的轻症疾病为“脑动脉瘤”，在无证据显示保险公司进行了特殊说明的情况下，杨先生认为其颈动脉颅内部分长有瘤体，并被确诊为颅内动脉瘤，应属脑动脉瘤范畴，符合通常理解，因此杨先生所患疾病应属于承保范围。
    此外，法院认为，杨先生患病后是否接受手术或放射治疗，应属于患者自主选择治疗方式的权利，保险公司如限制该权利，则应当进行提示说明，否则该限制性条款对投保人一方不能发生法律效力。
    最终，法院判决保险公司向杨先生支付理赔款10万元，并豁免后续保费。
    法官提示，保险合同条款具有较强专业性，保险公司应当对合同中的专业术语按照通常理解予以解释，并以通俗语言完整说明条款含义与法律后果，确保投保人充分理解相关内容。此外，对合同中难以理解的专业表述，投保人应主动要求保险销售人员作出清晰、通俗、易懂的解释，确保自身全面、准确知晓合同权利与义务，避免因理解偏差或信息不对称引发争议。（工人日报客户端记者 陈丹丹）

来源：工人日报客户端